……………………..	Kępno, dnia ..........................
……………………..
……………………..
tel. …………………
    (dane znalazcy)

Komenda Powiatowa Policji
w Kępnie
ul. Jaśminowa 16
63-600 Kępno

ZAWIADOMIENIE
o znalezieniu rzeczy, których posiadanie wymaga pozwolenia
Na podstawie art. 6 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o rzeczach znalezionych (Dz. U. z 2019 poz. 908), zawiadamiam o znalezieniu w dniu ............... o godzinie ………………….., …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
Opisane rzeczy znajdują się  ……………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………...
W związku z powyższym, proszę o odebraniem znalezionych rzeczy i zawiadomienie Starosty Kępińskiego. 
…………………………………
             (data i podpis znalazcy)